Le texte « Usage d’opioïdes et troubles liés à l’usage d’opioïdes » a été tiré et adapté de Primary Care Addiction Toolkit, en 2023. Publié en ligne seulement.
Traitement par agonistes opioïdes (TAO)
L’option recommandée pour un trouble lié à l’usage d’opioïdes est le traitement par agonistes opioïdes (TAO) qui consiste à prescrire de la buprénorphine-naloxone ou de la méthadone conjointement avec des soutiens psychosociaux. Les deux options pharmacologiques sont aussi efficaces l’une que l’autre, mais il existe certaines différences cliniques en raison de leurs propriétés pharmacologiques.
De récents examens des données probantes recommandent la buprénorphine-naloxone en guise de traitement de première intention en raison de son meilleur profil d’innocuité et de son calendrier de délivrance de doses à emporter plus flexible, comparativement à ceux de la méthadone (Initiative canadienne de recherche sur l’abus de substances [ICRAS], 2018; Centre de toxicomanie et de santé mentale [CAMH], 2021). La méthadone constitue l’option préférée pour les patients qui en font la demande, qui ne répondent pas à la buprénorphine-naloxone ou qui ont une tolérance élevée aux opioïdes, plus particulièrement en raison de l’usage de fentanyl.
Les options de traitement de troisième intention, adoptées par des spécialistes, sont la morphine orale à libération prolongée et un traitement par agonistes opioïdes injectable sous surveillance par diacétylmorphine ou hydromorphone, ce qui est recommandé pour les patients qui n’ont pas répondu à la buprénorphine-naloxone ou à la méthadone ou qui n’y ont pas accès (Selby et al., 2022).
Antagoniste opioïde : La naltrexone
La naltrexone constitue une autre option de traitement. Il s’agit d’un antagoniste opioïde qui bloque les effets des opioïdes et empêche les rechutes chez les patients qui n’ont plus de dépendance aux opioïdes. Toutefois, son efficacité est limitée en raison d’une faible observance. La naltrexone orale n’est pas recommandée sauf pour une population très restreinte comme les personnes très motivées ou légalement obligées de suivre un traitement (p. ex. travailleurs qui occupent un poste critique pour la sécurité tels que les professionnels de la santé, les policiers, les pompiers) (American Society of Addiction Medicine [ASAM], 2020). La naltrexone injectable à libération prolongée pourrait améliorer l’observance, mais elle n’est pas disponible au Canada pour le traitement d’un trouble lié à l’usage d’opioïdes.
Raison justifiant le recours à un TAO pour un trouble lié à l’usage d’opioïdes
Un important corpus de recherches a démontré que la méthadone et la buprénorphine constituent des traitements très efficaces pour la dépendance aux opioïdes. Elles favorisent l’observance et l’abstinence, améliorent la santé et la capacité fonctionnelle sociale et diminuent la morbidité et la mortalité associées au trouble lié à l’usage d’opioïdes (ASAM, 2020; Bruneau et al., 2018; CAMH, 2021; CRISM, 2018). Lorsque la dose est appropriée, la méthadone et la buprénorphine :
- éliminent les symptômes de sevrage d’opioïdes pendant tout l’intervalle posologique de 24 heures;
- diminuent les envies impérieuses de faire usage d’opioïdes;
- ne provoquent pas la sédation ou l’euphorie;
- bloquent les effets euphoriques d’autres opioïdes.
Facteurs à prendre en considération avant d’amorcer un TAO
- Consigner les entretiens tenus à propos des avantages, des risques, des effets secondaires et de la durée d’un TAO. S’assurer que les patients comprennent le risque de sevrage d’opioïdes lié à l’abandon soudain d’un TAO ainsi que la nécessité de reprendre le traitement après une période de doses oubliées.
- Revoir les attentes à l’égard du TAO, notamment la fréquence des visites à la pharmacie, des évaluations cliniques et des tests de dépistage de drogues dans l’urine.
- Renseigner les patients sur l’entreposage et l’élimination sécuritaires des médicaments s’ils sont autorisés à emporter des doses à domicile.
- Songer à élaborer une entente de traitement décrivant les facteurs à prendre en considération mentionnés ci-dessus, à la signer et à la faire signer par le patient.
Structure d’un TAO
Les patients sous méthadone ou buprénorphine prennent initialement leur médicament tous les jours, sous la surveillance d’un pharmacien. Ceux qui sont stables du point de vue psychosocial et qui ont cessé de prendre des opioïdes et d’autres substances problématiques peuvent recevoir, après un certain temps, des doses à emporter en fonction des calendriers posologiques décrits dans les lignes directrices cliniques.
Les tests de dépistage de drogues dans l’urine constituent un autre élément clé des TAO. Ils font partie intégrante d’une évaluation globale effectuée au début du TAO et peuvent être utilisés pendant le traitement pour surveiller l’observance et la réponse obtenue, ainsi que l’usage de substances illicites. La fréquence des tests varie : il est recommandé de les effectuer toutes les semaines pendant la phase de stabilisation, puis à des intervalles de un à trois mois si le patient recevant le TAO est cliniquement et socialement stable (CAMH, 2021). Les lignes directrices en matière d’ordonnances varient également, de sorte que les médecins doivent connaître les politiques de leur province ou de leur territoire sur les doses à emporter et sur la surveillance, notamment en ce qui concerne les tests de dépistage de drogues dans l’urine.