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Traitement du trouble obsessionnel-compulsif par la thérapie cognitivo-comportementale

De : Le trouble obsessionnel-compulsif : Guide d’information ( © 2001 CAMH)

Sur cette page :

Les traitements modernes ont radicalement changé la perception du trouble obsessionnel-compulsif. Autrefois vu comme une maladie chronique non traitable, le trouble obsessionnel-compulsif n’est plus sans espoir. La thérapie cognitive et comportementale et les antidépresseurs sont maintenant utilisés dans le traitement de cette affection. Ni l’un ni l’autre ne constitue en soi une cure véritable pour le trouble obsessionnel-compulsif, mais ils permettent de maîtriser les symptômes et de recommencer à fonctionner normalement.

De préférence, le traitement du trouble obsessionnel-compulsif réunira simultanément la thérapie cognitivo-comportementale et la pharmacothérapie (traitement par les médicaments). Il est important que les personnes ayant un trouble obsessionnel-compulsif reçoivent un traitement élaboré précisément pour ce trouble et dispensé par un thérapeute qualifié. Certaines formes de psychothérapie traditionnelle ne parviennent pas à apaiser les symptômes du trouble obsessionnel-compulsif.

De nombreuses personnes ayant un trouble obsessionnel-compulsif bénéficient de séances de counseling de soutien en plus des traitements destinés à atténuer leurs symptômes. Elles peuvent consulter un thérapeute individuellement ou permettre à leur conjoint ou à leur famille de participer aux séances. La thérapie de groupe (à laquelle prennent part des personnes ayant des préoccupations du même genre) peut également aider. Le chapitre 5 contient de plus amples renseignements sur le counseling de soutien.

La thérapie cognitivo-comportementale

La thérapie cognitivo-comportementale fait référence à deux traitements distincts : l’exposition avec prévention de la réponse et la thérapie cognitive. Bien que, de plus en plus, ces traitements soient offerts conjointement, nous discuterons de chacun séparément.

Exposition et prévention de la réponse

La thérapie comportementale la plus répandue dans le traitement du trouble obsessionnel-compulsif est l’exposition avec prévention de la réponse.

L’aspect « exposition » de ce traitement consiste dans l’exposition contrôlée – directe ou imaginée – à des objets ou à des situations qui déclenchent des obsessions génératrices d’anxiété. Avec le temps, l’exposition à des indicateurs obsédants permet de ressentir de moins en moins d’anxiété. On appelle « désensibilisation » ce processus de développement d’une « habitude » aux indicateurs obsédants.

Par « prévention de la réponse », on entend « prévention des comportements ritualisés que les personnes ayant un trouble obsessionnel-compulsif adoptent pour réduire leur anxiété ». Grâce à ce traitement, les patients apprennent à résister à la compulsion d’exécuter des rituels et à renoncer enfin à ces comportements.

Comment l'exposition avec prévention de la réponse fonctionne-t-elle ?
Avant d’entreprendre un traitement par exposition avec prévention de la réponse, les patients dressent une liste, ou ce qu’on appelle une « hiérarchie » des situations provoquant des peurs obsédantes. Par exemple, une personne qui a des craintes de contamination pourrait dresser une liste d’indicateurs obsédants de ce genre :

  1. toucher des ordures
  2. utiliser les toilettes
  3. serrer la main de quelqu’un

Le traitement commence par l’exposition à des situations qui causent une anxiété légère ou modérée et, au fur et à mesure que le patient s’habitue à ces situations, il passe graduellement à des situations causant une plus grande anxiété. Le temps qu’il faut pour progresser dans le traitement dépend de la tolérance du patient à l’anxiété et de sa résistance aux comportements compulsifs.

En règle générale, les exercices d’exposition se font d’abord avec l’aide d’un thérapeute. Ils durent généralement de 45 minutes à trois heures. De plus, le patient doit répéter les exercices d’exposition pendant deux à trois heures par jour entre les séances.

Dans certains cas, l’exposition directe ou réelle aux peurs obsédantes n’est pas possible dans le bureau du thérapeute. Par exemple, dans le cas d’un patient traité pour l’obsession de causer un accident de voiture, le thérapeute devrait pratiquer ce qu’on appelle la confrontation imaginaire. Cette technique permet d’exposer la personne, par l’imagination de différentes scènes, à des situations qui éveillent en lui des obsessions.

Le principal objectif visé au cours de la confrontation réelle et de la confrontation imaginaire est d’amener la personne à rester en contact avec le facteur déclenchant l’obsession sans qu’elle n’accomplisse de rituels. Par exemple, si cette personne qui redoute la contamination réagit à l’anxiété par des rituels tels que le lavage des mains ou le nettoyage, on lui demanderait, après un exercice d’exposition, de résister de plus en plus à ces activités – d’abord pendant des heures, puis pendant des jours. La thérapie se poursuit ainsi jusqu’à ce que le patient soit capable de s’abstenir de toute activité ritualisée.

Pour noter le progrès réalisé grâce aux exercices d’exposition avec le thérapeute et aux devoirs à la maison, les patients apprennent à évaluer eux-mêmes leur niveau d’anxiété. Dès qu’ils commencent à progresser, on les encourage à poursuivre les techniques d’exposition avec prévention de la réponse qu’ils ont apprises et à les appliquer aux nouvelles situations qui se présentent. Normalement, un traitement par l’exposition avec prévention de la réponse dure de 14 à 16 semaines.

Séances autogérées d'exposition avec prévention de la réponse
Pour les personnes ayant un trouble obsessionnel-compulsif léger, les séances autogérées d’exposition avec prévention de la réponse peuvent être tout aussi efficaces que de consulter un thérapeute. Trois excellents manuels présentent, étape par étape, les stratégies autogérées d’exposition avec prévention de la réponse :

  • Baer, L. Getting Control. Lexington,Massachusetts, Little, Brown & Company, 1991 ;
  • Foa, E.B., et R.Wilson. Stop Obsessing! New York, Bantam, 1991 ;
  • Steketee, G., et K. White. When Once Is Not Enough. Oakland, Californie, New Harbinger Press, 1990.

Quelle est l'efficacité de l'exposition avec prévention de la réponse ?
Même les patients éprouvant depuis longtemps les symptômes graves d’un trouble obsessionnel-compulsif peuvent bénéficier de traitements par exposition avec prévention de la réponse. Le succès dépend de divers facteurs et exige que le patient ait la volonté de se rétablir.

Des études faisant ressortir les bienfaits de l’exposition avec prévention de la réponse ont révélé que plus de 75 pour 100 des patients constataient une régression de leurs symptômes de trouble obsessionnel-compulsif pendant le traitement et que la majorité montraient une amélioration à long terme, deux ou trois ans après le traitement.

Les patients qui bénéficient le moins de l’exposition avec prévention de la réponse sont, entre autres, ceux qui ne montrent pas leurs compulsions ouvertement et ceux qui souffrent de dépression modérée ou grave.

Thérapie cognitive

Comme nous l’avons déjà mentionné, les personnes ayant un trouble obsessionnel-compulsif deviennent souvent anxieuses à l’égard de leurs pensées (ou obsessions) lorsqu’elles interprètent ces pensées comme étant dangereuses et susceptibles de se concrétiser. La pensée de quitter la maison avec le four allumé, par exemple, peut provoquer une anxiété débilitante qui force la personne à retourner chez elle en courant pour procéder à de nombreuses vérifications.

Comment fonctionne la thérapie cognitive ?
Dans le traitement du trouble obsessionnel-compulsif, la thérapie cognitive accompagne la plupart du temps l’exposition avec prévention de la réponse. Les patients créent une hiérarchie des situations qui causent leur détresse et, lorsqu’ils participent à des exercices d’exposition, on leur demande d’être particulièrement attentifs aux pensées et aux sentiments que ces situations déclenchent.

La thérapie cognitive s’intéresse essentiellement à la façon dont les participants interprètent leurs obsessions : ce qu’ils croient ou estiment vrai à leur sujet, l’attitude qu’ils ont envers eux-mêmes et la raison pour laquelle ils pensent avoir des obsessions. Par exemple, la personne qui a peur de serrer la main de quelqu’un d’autre pense peut-être qu’elle attrapera des microbes qui risquent de la rendre malade. Cette interprétation de sa crainte peut être remise en question et réinterprétée afin que cette personne ne perçoive plus les poignées de mains comme des gestes risqués. Cette technique prend du temps avant de produire des résultats mais elle peut procurer un soulagement efficace.

La thérapie cognitive aide également les participants à définir et à réévaluer leur perception des conséquences que peut entraîner l’adoption d’un comportement compulsif ou son élimination et à s’efforcer de se débarrasser de ce comportement. Par exemple, une personne qui se lave les mains de manière compulsive pendant 30 minutes à chaque fois peut croire qu’elle agit ainsi pour se protéger d’une infection. Lorsque cette perception est remise en question et reconnue comme fausse croyance, la personne peut commencer à mieux maîtriser son comportement.

Un journal des pensées est l’un des outils utilisés en thérapie cognitive pour aider les gens à définir, à remettre en question et à corriger des interprétations négatives de pensées intrusives. Dans leur journal, les participants notent leurs obsessions et les interprétations qu’ils y associent. La première étape, pour le participant, consiste à inscrire une note dans son journal chaque fois qu’il a une pensée, une image ou une idée intrusive. Les détails importants à noter comprennent :

  1. Où étais-je lorsque l’obsession a commencé ?
  2. Quelle pensée/image/idée intrusive ai-je eue ?
  3. Quelle signification ai-je donnée à cette pensée/image/idée intrusive ?
  4. Comment ai-je réagi ?

Exemple de journal
Situation : Assis chez moi devant la télévision
Pensée intrusive : « Dieu se fiche de moi. »
Évaluation de la pensée intrusive :

  1. Je suis une mauvaise personne parce que j’ai des pensées blasphématoires.
  2. Dieu va punir ma famille et me punira aussi.
  3. Si je ne peux m’empêcher d’avoir ces idées, c’est probablement que je perds la tête.

Rituel: Prières. Expiation de l’erreur commise.

Une fois que les participants ont appris à définir leurs pensées intrusives et le sens qu’ils leur donnent, les prochaines étapes consistent à :

  • examiner les faits qui confirment l’obsession et ceux qui ne la confirment pas ;
  • reconnaître les distorsions cognitives dans leur évaluation de leur obsession ;
  • commencer à développer une autre réaction moins menaçante à la pensée, à l’image ou à l’idée intrusive.

Ces comportements sont définis au cours des séances avec le thérapeute et pendant les exercices de confrontation pratique ; puis, entre les séances, la personne continue à noter l’information pertinente dans son journal.

Quelle est l'efficacité de la thérapie cognitive ?
Seules quelques études ont été faites pour vérifier l’efficacité de la thérapie cognitive dans le traitement du trouble obsessionnel-compulsif, mais elles ont tout de même révélé que cette thérapie produisait de bons résultats.

Bien que la thérapie comportementale et la thérapie cognitive puissent être utilisées individuellement, de nombreux thérapeutes combinent les deux. Les patients peuvent bénéficier à la fois des exercices d’exposition et des exercices de restructuration. De plus en plus, la thérapie comportementale et la thérapie cognitive sont offertes dans le cadre de séances de groupe en raison des bienfaits que procurent les rencontres et le travail avec des personnes éprouvant les mêmes difficultés.

« La thérapie de groupe m’a été extrêmement bénéfique, car elle m’a permis de mieux comprendre mon trouble obsessionnel-compulsif et mes thérapeutes m’ont fourni de nombreux outils utiles qui m’ont aidé à vivre avec ce problème. Même si les devoirs hebdomadaires ont été particulièrement ardus pour moi, habitué à faire des listes et des vérifications interminables, j’ai pu m’exercer à volonté à apaiser l’anxiété que ce trouble me causait. Le contact avec d’autres personnes ayant un trouble obsessionnel-compulsif m’a permis de partager ce qu’elles ressentaient et de me concentrer sur l’extérieur. Leur compréhension et leur soutien ont fait de ma lutte une démarche beaucoup moins solitaire et désespérée.

Grâce aux stratégies apprises en groupe, je sais maintenant que je peux maîtriser mon trouble obsessionnel-compulsif. Au début, il m’a été très difficile de confronter mes craintes, mais mes efforts ont été largement récompensés lorsque mes symptômes se sont atténués. Le fait d’affronter les difficultés que me causait mon trouble obsessionnel-compulsif avec les autres membres du groupe m’a donné l’impression que je n’étais pas du tout seul dans cette lutte et que ma situation n’avait rien d’exceptionnel. Le fait d’écouter les problèmes et les réussites des autres membres du groupe m’a motivé à me poser plus de défis et à continuer de me libérer de l’emprise que le trouble obsessionnel-compulsif avait sur ma vie. »

Standard téléphonique 416 535-8501
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